난치성 고혈압 2026 진료지침 + 약 3제 병합, 신규 기준 변화

저항성 고혈압, 무엇을 말하나

혈압약을 두세 가지 챙겨 먹는데도 진료실에서 잰 혈압이 140/90 아래로 내려오지 않으면, 약을 더 늘려야 하는지 아니면 다른 원인이 숨어 있는지 궁금해집니다. 이럴 때 의료진이 붙이는 이름이 저항성 고혈압입니다. 정의는 비교적 분명합니다. 이뇨제를 포함해 작용 기전이 서로 다른 항고혈압제를 3가지 이상, 각각 적정 용량으로 꾸준히 사용해도 목표 혈압에 도달하지 못하는 경우를 말합니다. 목표에 겨우 도달하더라도 그 상태를 유지하려고 4가지 이상의 약이 필요하다면 이 역시 저항성 고혈압으로 봅니다.

여기서 두 가지를 짚어야 합니다. 첫째, 이뇨제가 반드시 포함되어야 합니다. 체내 나트륨과 수분이 빠지지 않으면 다른 약을 아무리 더해도 혈압이 잘 떨어지지 않기 때문입니다. 둘째, 각 약을 적정 용량까지 올려 쓰고 있어야 합니다. 낮은 용량으로 여러 약을 조금씩 나눠 쓰는 상태라면 약 가짓수가 많아도 진짜 저항성이라고 부르기 어렵습니다. 용량을 충분히 올리지 않은 채 저항성으로 단정하면 불필요한 약이 계속 쌓일 수 있습니다.

확인 항목	기준
약제 계열 수	서로 다른 계열 3가지 이상
이뇨제 포함 여부	반드시 포함
용량	각 약을 적정(최대 내약) 용량까지
혈압 목표 미달	진료실 140/90 이상 또는 가정 135/85 이상
대안 정의	목표에 도달하려고 4가지 이상 약이 필요한 경우

2026 진료지침에서 달라진 점

대한고혈압학회는 2026년에 개정 진료지침을 발표했습니다. 고혈압 관리 전반을 손봤는데, 난치성 고혈압과 관련해서도 방향이 바뀌었습니다. 가장 큰 변화는 개념을 넓힌 것입니다. 과거에는 3가지 이상 약으로도 조절되지 않아야 저항성이라고 불렀지만, 개정 지침은 이뇨제를 포함한 2가지 이상 약으로도 목표 혈압에 닿지 못해 전문가 평가가 필요한 경우까지 아울러 난치성 고혈압으로 넓게 정의했습니다. 문턱을 낮춰, 더 이른 단계에서 정밀 평가와 원인 탐색으로 연결하려는 취지입니다.

목표 혈압도 조정됐습니다. 일반 성인과 고령 환자는 140/90 미만을 유지하지만, 당뇨병·만성콩팥병·심혈관질환이 있거나 뇌졸중을 앓은 고위험군은 130/80 미만을 목표로 더 낮게 잡습니다. 새로운 약제도 들어왔습니다. ARNI, SGLT2 억제제, 비스테로이드성 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제, 알도스테론합성효소억제제처럼 혈압을 낮추면서 심장과 콩팥을 함께 보호하는 약들이 선택지에 포함됐고, 일부는 조절이 어려운 고혈압에서 새 대안으로 주목받습니다. 진료지침은 시간이 지나며 계속 개정되므로, 본인에게 적용되는 구체적 권고는 담당 의료진과 학회 최신 지침으로 확인하는 것이 정확합니다.

진짜 저항성인지부터 가린다

약을 더하기 전에 반드시 거치는 단계가 있습니다. 겉으로만 저항성처럼 보이는 가성 저항성을 배제하는 일입니다. 2026 지침도 이 과정을 특히 강조합니다. 가성 저항성의 흔한 원인은 세 가지입니다.

첫째는 복약 순응도입니다. 처방받은 약을 매일 정해진 대로 복용하지 않으면 혈압이 잡히지 않습니다. 바쁘거나 부작용이 걱정돼 거르는 경우, 약 가짓수가 많아 헷갈리는 경우가 여기에 해당합니다. 둘째는 혈압 측정 오류입니다. 팔에 맞지 않는 커프를 쓰거나, 앉은 자세와 안정 시간을 지키지 않거나, 측정 직전 카페인이나 흡연이 있으면 실제보다 높게 나옵니다. 셋째는 백의효과입니다. 진료실에서만 혈압이 오르고 집에서는 정상인 경우로, 이때는 약을 늘릴 일이 아니라 진료 환경의 긴장을 반영한 것으로 봐야 합니다.

이 세 가지를 가려내려면 가정 혈압과 24시간 활동 혈압 측정이 유용합니다. 진료실 혈압만으로 판단하지 않고, 집에서 아침저녁으로 잰 값과 하루 동안의 변동을 함께 봐야 진짜 저항성인지 판단할 수 있습니다.

가성 저항성 원인	어떤 상황인가	어떻게 가리나
복약 순응 저하	약을 거르거나 임의로 줄임	복약 일기, 처방 이력 확인
측정 오류	부적절한 커프·자세, 측정 전 카페인·흡연	표준 측정법으로 재측정
백의효과	진료실에서만 혈압 상승	가정 혈압, 24시간 활동 혈압

이차성 고혈압을 놓치지 않는다

가성 저항성을 배제했는데도 혈압이 조절되지 않으면, 혈압을 올리는 별도의 원인 질환이 있는지 살핍니다. 이를 이차성 고혈압이라고 합니다. 저항성 고혈압에서는 일반 고혈압보다 이차성 원인이 발견될 가능성이 높아, 체계적으로 확인하는 것이 중요합니다. 2026 지침은 특히 40세 미만에서 이차성 고혈압 선별검사를 적극 고려하고, 고위험군에서 일차성 알도스테론증을 적극적으로 선별하도록 권고합니다.

일차성 알도스테론증은 부신에서 알도스테론이 과다 분비되어 혈압이 오르는 질환으로, 저항성 고혈압에서 생각보다 자주 발견됩니다. 저칼륨혈증이 함께 있으면 특히 의심합니다. 이 밖에 신장으로 가는 동맥이 좁아지는 신혈관성 고혈압, 부신 종양인 갈색세포종, 갑상선 기능 이상, 쿠싱 증후군, 그리고 수면 중 호흡이 반복적으로 멎는 수면무호흡이 흔한 원인입니다. 소염진통제나 스테로이드, 일부 경구피임약처럼 혈압을 올리는 약을 함께 쓰고 있는지도 확인합니다.

수면무호흡은 특히 흘려보내기 쉬운 원인입니다. 코골이가 심하고 낮에 졸음이 잦으며 아침 두통이 있다면 의심해볼 만합니다. 수면무호흡을 치료하면 혈압 조절에 도움이 될 수 있어, 저항성 고혈압에서는 적극적으로 평가할 가치가 있습니다.

원인	의심 단서	선별 방향
일차성 알도스테론증	저칼륨혈증, 고위험군	알도스테론·레닌 비율
신혈관성 고혈압	갑작스러운 악화, 신기능 변화	신동맥 영상 검사
갈색세포종	발작적 두통·심계항진·발한	소변·혈액 메타네프린
갑상선 질환	체중·맥박 변화	갑상선 기능 검사
쿠싱 증후군	중심성 비만, 피부 변화	코르티솔 관련 검사
수면무호흡	심한 코골이, 낮 졸음	수면다원검사
약물 유발	소염진통제·스테로이드 복용	복약 이력 검토

약을 어떻게 더하나

진짜 저항성이 맞고 이차성 원인도 정리했다면, 약을 조정합니다. 표준 조합의 뼈대는 세 가지 계열입니다. 안지오텐신 전환효소 억제제(또는 안지오텐신 수용체 차단제), 칼슘 통로 차단제, 그리고 이뇨제입니다. 이 세 계열은 혈압을 낮추는 경로가 서로 달라 함께 쓰면 효과가 더해지고, 한쪽 약이 일으키는 반작용을 다른 약이 상쇄하기도 합니다. 예를 들어 혈관을 넓히는 약은 몸이 나트륨을 붙잡아두는 반응을 부를 수 있는데, 이뇨제가 이를 눌러줍니다.

세 계열을 적정 용량으로 맞췄는데도 조절되지 않으면 네 번째 약을 더합니다. 국제적으로는 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제, 대표적으로 스피로노락톤이 효과적인 추가 약으로 잘 알려져 있습니다. 저항성 고혈압의 상당수가 몸에 나트륨과 수분이 과하게 남는 상태와 관련되는데, 이 약이 그 경로를 막기 때문입니다. 2026 국내 지침은 여기에 더해 아밀로라이드, ARNI, 알도스테론합성효소억제제, 그리고 약물로 조절되지 않을 때 고려하는 신장신경차단술까지 선택지로 제시합니다.

어떤 약을 얼마나 더할지는 정해진 공식이 없습니다. 신장 기능, 혈중 칼륨과 나트륨 수치, 당뇨병이나 심부전 같은 동반 질환에 따라 달라집니다. 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제는 칼륨을 올리고 신기능이 떨어진 사람에서 주의가 필요하며, 남성에서 여성형 유방 같은 부작용이 생길 수 있어 정기적인 점검이 따릅니다. 그래서 약의 선택과 용량은 담당 의료진이 개별적으로 결정해야 하며, 환자가 스스로 약을 바꾸거나 끊거나 용량을 조절하는 일은 피해야 합니다.

단계	약 계열	작용 원리
표준 1	ACE 억제제 또는 ARB	혈관 수축 신호 차단
표준 2	칼슘 통로 차단제	혈관 이완
표준 3	이뇨제	나트륨·수분 배출
4번째(국제적으로 확립)	미네랄로코르티코이드 수용체 길항제(스피로노락톤 등)	잔여 나트륨 저류 경로 차단
4번째(국내 지침 선택지)	아밀로라이드·ARNI·알도스테론합성효소억제제·신장신경차단술	동반질환·전해질에 따라 선택

생활 습관이 약의 효과를 좌우한다

약을 아무리 잘 맞춰도 생활 습관이 뒷받침되지 않으면 혈압은 쉽게 내려오지 않습니다. 가장 큰 변수는 소금입니다. 나트륨 섭취가 많으면 이뇨제와 다른 약의 효과가 반감되므로, 국물과 가공식품, 절임류를 줄이는 것만으로도 혈압이 눈에 띄게 달라질 수 있습니다. 체중을 줄이는 것도 도움이 됩니다. 과체중이라면 몇 킬로그램만 감량해도 혈압이 반응하는 경우가 많습니다.

술은 혈압을 올리고 약효를 방해하므로 절제가 필요하고, 규칙적인 유산소 운동은 혈압을 낮추는 방향으로 작용합니다. 흡연은 혈압 자체보다 심혈관 위험을 크게 높이므로 금연이 권장됩니다. 이런 생활 요소는 약을 늘리기 전에도, 약을 늘린 뒤에도 함께 관리해야 효과가 유지됩니다. 약만으로 해결하려 하기보다 생활 변수를 같이 정리하는 것이 저항성 고혈압 관리의 기본입니다.

진료실에서 함께 확인하면 좋은 것들

본인이 저항성 고혈압에 해당하는지, 그리고 어떤 평가가 남아 있는지 정리해두면 진료가 수월해집니다.

먼저 복약 상태를 솔직히 점검합니다. 지난 한두 주 동안 약을 거른 날이 있었는지, 부작용 때문에 임의로 줄인 적이 있는지 기록해두면 의료진이 판단하는 데 큰 도움이 됩니다. 다음으로 가정 혈압을 일주일 이상 아침저녁으로 측정해 평균을 냅니다. 진료실 값과 가정 값의 차이가 크면 백의효과를 의심할 수 있습니다. 소금 섭취, 체중 변화, 음주량, 그리고 소염진통제처럼 혈압을 올릴 수 있는 약을 함께 복용하는지도 정리해둡니다. 마지막으로 젊은 나이 발병, 저칼륨혈증, 심한 코골이와 낮 졸음 같은 단서가 있다면 이차성 고혈압 평가를 받을 수 있도록 의료진과 상의합니다.

여기에 담은 내용은 일반적인 건강 정보이며 개인의 진료를 대체하지 않습니다. 실제 진단과 약 조정은 반드시 담당 의료진과 상의해 결정해 주세요.

자주 묻는 질문

Q. 난치성(저항성) 고혈압이 무엇인가요?

이뇨제를 포함해 서로 다른 계열의 항고혈압제 3가지 이상을 적정 용량으로 꾸준히 사용해도 목표 혈압에 도달하지 못하거나, 목표에 도달하려고 4가지 이상의 약이 필요한 상태를 저항성 고혈압이라고 합니다. 2026 대한고혈압학회 지침은 이뇨제 포함 2제 이상으로도 조절되지 않아 전문가 평가가 필요한 경우까지 포괄해 난치성 고혈압으로 넓게 정의했습니다.

Q. 2026 진료지침에서 무엇이 달라졌나요?

난치성 고혈압 개념 확대, 가성 저항성(복약 순응·측정 오류·백의효과) 배제 강조, 이차성 고혈압과 수면무호흡의 체계적 평가, 고위험군 목표 혈압 130/80 강화, 아밀로라이드·ARNI·알도스테론합성효소억제제·신장신경차단술 같은 새 치료 선택이 주요 변화로 소개됐습니다. 세부 권고는 학회 최신 지침으로 확인하는 것이 정확합니다.

Q. 가성 저항성이 무엇이고 왜 먼저 배제하나요?

실제로는 조절이 가능한데 겉으로만 저항성처럼 보이는 경우를 가성 저항성이라고 합니다. 약을 제대로 복용하지 않았거나, 혈압을 잘못 측정했거나, 진료실에서만 오르는 백의효과가 대표적입니다. 이를 먼저 가려내지 않으면 불필요하게 약을 늘릴 수 있어, 가정 혈압과 24시간 활동 혈압, 복약 상태부터 확인합니다.

Q. 이차성 고혈압은 어떻게 확인하나요?

일차성 알도스테론증, 신혈관성 고혈압, 갈색세포종, 갑상선 질환, 쿠싱 증후군, 수면무호흡, 일부 약물이 흔한 원인입니다. 혈액·호르몬 검사, 복부 영상, 수면다원검사 등으로 평가하며, 특히 젊은 나이에 발병했거나 저칼륨혈증이 있으면 적극적으로 살핍니다. 원인이 확인되면 약을 늘리는 대신 그 원인을 치료하는 방향으로 바뀔 수 있습니다.

Q. 네 번째 약은 어떻게 정하나요?

기존 약을 적정 용량으로 맞춘 뒤에도 조절되지 않으면 네 번째 약을 더합니다. 국제적으로는 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제(스피로노락톤 등)가 효과적인 추가 약으로 알려져 있고, 2026 국내 지침은 아밀로라이드, ARNI, 알도스테론합성효소억제제, 신장신경차단술 등도 선택지로 제시합니다. 신장 기능과 전해질, 동반 질환에 따라 담당 의료진이 개별적으로 결정하며, 스스로 약을 바꾸거나 용량을 조절해서는 안 됩니다.